טופס ויתור סודיות עבור ילדי החינוך המיוחד

הצהרת ויתור סודיות

1.בחתימה על טופס זה ניתנת הרשות לעיריית בת ים, השירות הפסיכולוגי חינוכי בת-ים, מנהל הרווחה ואחרים למסור או לקבל מידע רפואי, פסיכולוגי, חינוכי או אחר למחלקה לחינוך מיוחד בעיריית בת ים למטרת טיפול או שיבוץ למסגרת הלימודית המתאימה
2.על מנת לאפשר מציאת מסגרת חינוכית מתאימה לבננו, או בתנו ניתנן לכם אישור להעביר את ממצאי הבדיקות הפסיכולוגיות והרפואיות אשר בידכם או חוות דעתכם והמלצותיכם לגבי בנינו או בתינו, לרשויות המקומיות שבהן קיימת מסגרת חינוכית מתאימה לבננו או בתנו
אנחנו מוותרים בזאת על חובתכם לשמירת סודיות כלפי בננו או בתנו
3. בחתימתנו אנו משחררים בזה את הגורם שמסר את המידע מחובת שמירה על סודיות מקצועית המחויבת על פי החוק. אין בהסכמתנו זו להעברת מידע, אישור או הסכמה מראש להחלטות או המלצות שתתקבלנה ע"י כל גורם שהוא בנוגע לבננו או בתנו