- את הטופס ימלא רק מי ששמע או שמעה את הדיווח ממקור ראשון
 - במידה שזיהית סימני אלימות על גוף הקטין או הקטינה, יש לדווח באופן מיידי למשטרה או לעו"ס לחוק הנוער 
 
פרטי הגורם המדווח

תפקיד (חובה) שדה חובה

 

כתובת הגורם המדווח

 
 
פרטי הגורם לתיאום חקירה

פרטי המסגרת החינוכית 

המסגרת החינוכית היא (חובה) שדה חובה

 
 
פרטי הנפגע או הנפגעת 

 
פרטי הפוגע או הפוגעת 

 
פרטי ההורים

יש לסמן (חובה) שדה חובה

מצב משפחתי (חובה) שדה חובה

 

עיר מגורים (חובה) שדה חובה
  

 

 
 
 
פרטים נוספים

האם יש אחים או אחיות? (חובה) שדה חובה

האם הנפגע או הנפגעת מוכרים לרווחה?

האם יש רקע של פגיעות מיניות?

 

האם היו פניות בעבר לצורך מעורבות חוק הנוער? (חובה) שדה חובה

 

 
 
פרטי האירוע

לדוגמה: שיחת כיתה, טיפול, משחק, שיחה אישית

תיאור מלא של האירוע או המעשה, כפי שנמסר ע"י הנפגע או הנפגעת ללא פרשנות. למי נאמרו הדברים וכיצד הגיב

באיזה סוג אלימות מדובר? (חובה) שדה חובה
האם יש סימנים פיזיים על הנפגע או הנפגעת? (חובה) שדה חובה
האם יש עדים לפגיעה? (חובה) שדה חובה
האם התקיימה שיחה עם הנפגע או הנפגעת? (חובה) שדה חובה
האם היה שימוש בחפץ? (חובה) שדה חובה
ההורים יודעים על הדיווח (חובה) שדה חובה
האם מדובר באירוע חד פעמי? (חובה) שדה חובה

לחוץ, חרד, אפתי וכו'

 

 
 
פרטים נוספים על סביבת הנפגע או הנפגעת

נא לפרט ככל הידוע על תפקוד במסגרת, מבחינה חברתית ולימודית, והתרשמות ממצב רגשי.

נא לפרט את מידת המעורבות ושיתוף הפעולה של ההורים עם המסגרת

האם ידוע על אלימות במשפחה? (חובה) שדה חובה

האם הנפגע או הנפגעת מלווה על ידי גורם מטפל? (חובה) שדה חובה
 
 
 
Browser not supported