חוק שמירת הפרטיות: כחלק מהגשת הטופס תתבקשו למסור פרטים אישיים. המידע שתמסרו ישמש את עיריית בת-ים לצורך טיפול בפנייתכם ומתן שירותים שונים, וכן לצורך עמידה בהוראות החוק .אין חובה חוקית למלא את המידע, אך ייתכן שללא הפרטים לא נוכל לספק את השירות או להשלים את הטיפול בפנייה. המידע יישמר באופן מאובטח, ויועבר לגורמים רלוונטיים רק אם יידרש לצורך הטיפול. העברת המידע תתבצע בהתאם למדיניות הפרטיות ולחוק הגנת הפרטיות. באפשרותכם לפנות אלינו בכל עת לעיון, תיקון או הסרה של המידע שנאסף:  DPO@bat-yam.muni


 - את הטופס ימלא רק מי ששמע או שמעה את הדיווח ממקור ראשון
 - במידה שזיהית סימני אלימות על גוף הקטין או הקטינה, יש לדווח באופן מיידי למשטרה או לעו"ס לחוק הנוער
 
פרטי הגורם המדווח
תפקיד (חובה) שדה חובה
 
כתובת הגורם המדווח
 
 
פרטי הגורם לתיאום חקירה
פרטי המסגרת החינוכית 
המסגרת החינוכית היא (חובה) שדה חובה
 
 
פרטי הנפגע או הנפגעת 
 
פרטי הפוגע או הפוגעת 
 
פרטי ההורים
יש לסמן (חובה) שדה חובה
מצב משפחתי (חובה) שדה חובה
 
עיר מגורים (חובה) שדה חובה
  
 
 
 
 
פרטים נוספים
האם יש אחים או אחיות? (חובה) שדה חובה
האם הנפגע או הנפגעת מוכרים לרווחה?
האם יש רקע של פגיעות מיניות?
 
האם היו פניות בעבר לצורך מעורבות חוק הנוער? (חובה) שדה חובה
 
 
 
פרטי האירוע
באיזה סוג אלימות מדובר? (חובה) שדה חובה
האם יש סימנים פיזיים על הנפגע או הנפגעת? (חובה) שדה חובה
האם יש עדים לפגיעה? (חובה) שדה חובה
האם התקיימה שיחה עם הנפגע או הנפגעת? (חובה) שדה חובה
האם היה שימוש בחפץ? (חובה) שדה חובה
ההורים יודעים על הדיווח (חובה) שדה חובה
האם מדובר באירוע חד פעמי? (חובה) שדה חובה
 
 
 
פרטים נוספים על סביבת הנפגע או הנפגעת
האם ידוע על אלימות במשפחה? (חובה) שדה חובה
האם הנפגע או הנפגעת מלווה על ידי גורם מטפל? (חובה) שדה חובה
 
 
 
Browser not supported