אנחנו החתומים מטה, הוריו או האפוטרופוסים של התלמיד או התלמידה שאת פרטיהם נמלא בטופס זה,
מאשרים את מעורבותו המקצועית של השירות הפסיכולוגי בעניין בנינו או בתנו:

 

סוג ההתערבות המקצועית (חובה) שדה חובה

נא לסמן את האפשרות או האפשרויות המתאימות

יש לסמן (חובה) שדה חובה
 
 
פרטי התלמיד או הילדה

מסגרת חינוכית (חובה) שדה חובה

עיר מגורים (חובה) שדה חובה

 

אם ידוע

 

 
פרטי ההורים
במידה שההורים לא נשואים, נדרשת חתימת שני ההורים בשני טפסים נפרדים 
מצב משפחתי (חובה) שדה חובה

יש להקליד מספרים בלבד וללא הפרדה

 

הוסבר לנו על ידי הפסיכולוג, או הפסיכולוגית, על ההתערבות המתוכננת ועל מהות החתימה על טופס זה: 


 

 

יש למלא שם ותפקיד

 

 
 
 
חתימה זו מהווה אישור ידיעה כהורים או אפוטרופוסים

- על אחריותנו ליידע את השירות הפסיכולוגי החינוכי על שינוי בעמדתנו ביחס להתערבות הפסיכולוגית עליה אנו חתומים
- יערך תיעוד של ההתערבות במאגר נתונים ממוחשב חסוי לפי חוק
- העברת מידע לגבי התערבות זו לגורם אחר מותנית בהסכמתנו החתומה


 
Browser not supported